SCHMERZEN IN DER RECHTEN ACHSELHÖHLE

Zusammenfassung

Die nekrotisierende Fasziitis ist eine potenziell letale Entzündung von Weichteilgewebes, das sich weil rasant fortschreitende Gewebsnekrosen auszeichnet <1>, <2>. Im nächste wird ns fulminanter Fall einer nekrotisierenden Fasziitis präsentiert. Nach einem Bagatelltrauma dauerte die ansteckend einen hochgradigen septischen Verlauf, das trotz maximaler Intensivtherapie und chirurgischer beteiligung nicht zu beherrschen war.

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Abstract

Necrotising fasciitis (NF) ist a rare soft organization infection characterized von rapid steady necrosis. At first patients usually present with nonspecific symptoms choose fever, severe pain und skin lesions that progress rapidly. That requires sofort recognition und early treatment with comprehensive surgical debridement und intravenous antibiotics. Mortality despite adequate therapy zu sein high, ranging between 15 und 46%. NF has actually previously to be reported in literature. Part assumed premorbid conditions associated with NF are diabetes mellitus, chronic kidney injury, adiposity, peripheral artery occlusive disease, arterial hypertension, intravenous medicine abuse und immunocompromised state. Here we present a fatal case des NF an a 47-year-old male die geduld without any type of comorbidity after ~ minor trauma with a fulminant septic course.

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Schlüsselwörter

nekrotisierende Fasziitis - Fasziotomie - chirurgisches Débridement - Antibiotikatherapie - hyperbare Sauerstofftherapie

Key words

necrotising fasciitis - fasciotomy - surgical debridement - antibiotic treatment - hyperbaric oxygen treatment

Hintergrund

Initial präsentieren sich Patienten mit nekrotisierender Fasziitis häufig mit unspezifischen Symptomen zusammen beispielsweise Fieber, typischerweise heftigen Schmerzen und Hautläsionen. Eine frühzeitige diagnose und eine sich unmittelbar anschließende therapeutisch mit radikalem chirurgischem Vorgehen zusätzlich intravenöser antibiotischer Therapie zu sein essenziell. Trotz der optimierter interdisziplinärer metallurgisch liegt das Mortalität noch immer zwischen 15 und 46% <3>, unbehandelt sogar bei nahezu 100% <4>.

Diverse Fälle über nekrotisierender Fasziitis wurden bereits an der internationalen Literatur beschrieben. Begünstigende Komorbiditäten im Zusammenhang mit nekrotisierender Fasziitis sind

Diabetes mellitus,

chronische Niereninsuffizienz,

Adipositas,

periphere arterielle Verschlusskrankheit,

arterielle Hypertonie,

intravenöser Drogenabusus sowie

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Der Fall

Vorgeschichte

Der 47-jährige die geduld stellte sich bei der Morgen ns 1.Tages gegen 5:30Uhr in dem Krankenhaus seines Wohnorts vor. Er werde haben die vergangenheit Nacht durch starker Schmerzen in der rechten leiste sowie kommen sie rechten bein nicht schlafen können. Das Schmerzen hatten am Vorabend gebraucht und rasch in Stärke zugenommen.

Anamnestisch waren keine Vorerkrankungen außer Heuschnupfen bekannt. Eine Dauermedikation dauer nicht, Voroperationen wurden gleichfalls verneint. Der Patient zögern an, das habe in Vorabend gegen das Schmerzen einzigartig Ibuprofen 400 mg eingenommen.

Am vorangegangenen (Feiertags-)Wochenende sei das mit Freunden oben Mallorca gewesen. In Unternehmungen hätte er zeigen partiell sich beteiligen können, dort er sich schon seit längerer Zeit teil abgeschlagen fühle. Das wurde darüber hinaus über Phasen von Schüttelfrost berichtet. An einem Rückweg ins hotel sei das während ns Urlaubs kommen sie einem Kollaps mit herbst gekommen. Infektiöse Krankheitsbilder hagen Fieber an den vorangegangenen Wochen es war verneint, Verletzungen jawohl es nicht gegeben. Fremdanamnestisch wurde im Verlauf über der Ehefrau einer geringfügige Verletzung am rechten Fuß in dem Rahmen von Gartenarbeit angegeben. Dies lag dennoch etwa 4 wochen zurück.

Nach seiner Rückkehr nach Deutschland am Vortag ns Krankenhausaufnahme bekam die Abgeschlagenheit außerdem zugenommen. Es hätten zunehmende Schmerzen in dem rechten bein und der rechten streifen bestanden, ns ihn vom schlaf abgehalten hätten. Ca seine ehefrau nicht zu wecken, wahrscheinlich er in der Nacht bei das Gästezimmer umgezogen. In weiterer Progredienz das Symptomatik verfügen über er sich morgens zur Abklärung an den Weg in die klinik begeben.

# anfang der Versorgung

An das 1.Tag um herum 18:07Uhr wird der zu unserer klinik gehörende rettungshubschrauber () an ein nähe gelegenes regionales krankenhaus alarmiert. Das soll dort ein Patienten nach Reanimation übernehmen und bei das kommen sie unserer klinik gehörende Herzkatheterlabor fliegen.

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Abb. 1 DRF Rettungshubschrauber christopov Weser, Bremen.

Gegen 18:30Uhr trifft ns Rettungsteam auf der Intensivstation von abgebenden Krankenhauses ein und findet einen intubierten, beatmeten und hoch katecholaminpflichtigen 47-jährigen männlichen Patienten vor. Einen zentraler Venenkatheter ist gelegt worden, mehrfach zu sein arterielle Punktionsversuche unternommen worden, es kleben still diverse sterile Tücher an dem Patienten. Insgesamt wille der eindruck des Patientenzimmers dominiert von der dort abgelaufenen Reanimation, sodass zu diesem Zeitpunkt ns klinische Relevanz von umfangvermehrten rechts Oberschenkels untergeht. Auch lässt sich nein lokale Marmorierung in rechten bein abgrenzen, da drüben der Patient innerhalb Rahmen ns hämodynamischen Zentralisation zwischenzeitlich bei allen Extremitäten kutane Minderperfusionen aufweist.

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In das Übergabegesprächen wird eine Auffälligkeit ns rechten Oberschenkels erwähnt und diese wie Grund der vorstellung im krankenhaus benannt. Gleichfalls wird über einer Reise mit ein längeren flug berichtet, so dass differenzialdiagnostisch neben ns rhythmogenen genese für den Kreislaufstillstand einer Thrombose mit Lungenarterienembolie diskussion wird. Allerdings lässt sich bei der noch bevor dem fahrzeug durchgeführten transthorakalen Echokardiografie sind nicht Rechtsherzbelastung erkennen. Ebenso die etCO2-Werte der Beatmung nicht auffällig. Valide Laborwerte gibt es bis an einige darunter Reanimation durchgeführte Blutgasanalysen nicht.

Es erfolgt einer Notfallversorgung und primär erfolgreich Kreislaufstabilisierung von Patienten für ns folgenden luftgebundenen Transport unter hochdosierter Katecholamin- und Volumentherapie. Dann startet der Hubschrauber mit kommen sie Patienten um 19:00Uhr und trifft um herum 19:25Uhr in dem Herzkatheterlabor unserer klinik ein.

# Aufnahmebefund

Bei immer still hochgradigem zweifel auf einer kardiale Genese ns Kammerflimmerns wird bei dem Patienten umgehend eine Herzkatheteruntersuchung und folgend sogar eine weitere Echokardiografie durchgeführt. Sehr schnell zu sein klar, dass sind nicht pathologischer Befund vorliegt, ns linke als rechte Koronararterie platziert sich unauffällig dar, es liegen sind nicht Klappenvitien vor. Ns linksventrikuläre Pumpfunktion entspricht von erwarteten Befund darunter hochdosierten Katecholaminen und wird vom Kardiologen als nicht pathologisch eingeschätzt.

Dem regelhaften diagnostischen Ablauf folgend wird der Patient unmittelbar ein CT-Diagnostik zugeführt und das Augenmerk an den wie auffällig beschriebenen rechten femoral gelenkt. Ebenfalls werden eine zerebrale ursache für den Kreislaufstillstand (z. B. Intrazerebrale/Subarachnoidalblutung) und ns schon früh geäußerte argwohn der Lungenarterienembolie untersucht. Durch der erhöht instabilen Kreislaufsituation erfolgt unmittelbar nach ns CT-Diagnostik die Verlegung an die intensivstation – noch vor die CT-Aufnahmen aufgrund den Radiologen abschließend beurteilt und bewertet worden sind.

# Verlauf arbeit 1 – Fasziotomie von rechten Oberschenkels

Nach ns Diagnostik wird das Patient gegen 21:30Uhr an die intensivstation aufgenommen. Die Katecholamindosierungen liegen zu diesem Zeitpunkt in Noradrenalin 0,9 µg/kgKG/min und Adrenalin 0,8 µg/kgKG/min, dieses Therapieregime entspricht von hausinternen Standard. Darunter sind die Blutdruckwerte mäßig stabil, der mittlere arterielle druck liegt im bereich von 60 mmHg.

Der radiologische Befund wird kurz da oben telefonisch mitgeteilt. Da drüben wird einer Imbibierung – deshalb sinngemäß flüssigkeitsdurchtränktes gewebe – beschrieben, vorwiegend in der Bauchdecke sowie kommen sie rechten schenkel mit vereinzelten Lufteinschlüssen. Der verdächtig einer Lungenarterienembolie bestätigt sich nicht, es zeigen sich sind nicht Auffälligkeiten in dem CCT.

Bei hochgradigem verdacht auf einen Kompartment-Syndrom ns rechten Oberschenkels unter beteiligung der Bauchdecke unklarer genesis erfolgt um 22:25Uhr das erste operative Eingriff: einer Fasziotomie von rechten Oberschenkels, direkt auf der Intensivstation. Innerhalb operativen Bericht bekomme diffuse Einblutungen in dem Muskel, anhaltende seröse Sekretionen, aber einer grundsätzlich groß durchblutete vitale Muskulatur beschrieben. Umfangreiche mikrobiologische Abstriche verstehen gewonnen. In Aspiration während von Herz-Kreislauf-Stillstandes ist bereit im Herzkatheterlabor einer Antibiose mit Unacid (3 × 3 g/d) es begann worden. Dies wird nun unter dem zweifel auf einer hochgradig septiformes Bild in Piperacillin/Tazobactam (4 × 4,5 g/d) und Clindamycin (3 × 600 mg/d) eskaliert.

In ns folgenden 5 stunden muss in steigenden Katecholamindosierungen neben das Volumensubstitution Empressin bis um zur Dosis von 0,04 µg/kgKG/min kommen sie hämodynamischen Stabilisierung supplementiert werden. Parallel wird einen Stabilisierungsversuch mit 200 mg Hydrocortison unternommen.

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Der völlig derangierte Säure-Basen-Status ist bei der Übersicht das Blutgasanalysen kommen sie erkennen (). Unter kumulativ 600 ml Natriumbikarbonat 8,4% und 40 ml Tris-Puffer erfolgreich es, ns Progredienz ns Zustandes der metabolischen Azidose in dem Zusammenspiel mit einer Hyperventilation zu verlangsamen. So tun können der Gesamtzustand stabilisiert werden.